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La administración de medicamentos es una de las funciones más críticas del personal de salud, especialmente de enfermería, debido a que constituye el último eslabón de la cadena terapéutica y representa un punto vulnerable en la seguridad del paciente. Los errores de medicación son eventos prevenibles que pueden generar consecuencias leves, moderadas o graves, incluyendo la muerte.
Definición de error de medicación
La seguridad del paciente se ha consolidado como una prioridad global en los sistemas de salud, especialmente desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) identificó los errores de medicación como una de las principales causas de daño evitable en la atención sanitaria (WHO, 2017). La administración de medicamentos, considerada el último eslabón del proceso farmacoterapéutico, es particularmente susceptible a fallos, ya que en esta etapa se materializan las decisiones médicas y las acciones del equipo de enfermería.
Los errores en la administración de medicamentos constituyen una amenaza significativa no solo para la salud del paciente, sino también para la confianza en los profesionales y las instituciones. Según estudios internacionales, entre un 5% y 20% de las dosis administradas pueden presentar algún tipo de error, siendo la mayoría prevenibles (Keers et al., 2018). Estos fallos abarcan desde equivocaciones aparentemente simples como administrar un fármaco en un horario incorrecto hasta errores graves que pueden causar daño irreversible o incluso la muerte.
El objetivo de este artículo es analizar los errores más comunes en la administración de medicamentos, sus causas, consecuencias e implicaciones, con base en literatura científica actualizada. Asimismo, se plantean estrategias de prevención y mejora que contribuyan a la construcción de una cultura de seguridad en la práctica clínica.
Este artículo es exclusivamente informativo y educativo. No reemplaza la valoración, diagnóstico ni tratamiento médico profesional. Para cualquier situación relacionada con la salud, consulta siempre con un profesional de la salud autorizado.
El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) define los errores de medicación como “cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios, pacientes o consumidores” (NCC MERP, 2020).
Etapas del proceso de medicación
El proceso de uso de medicamentos se divide en varias etapas:
- Prescripción médica
- Transcripción y validación
- Dispensación
- Administración
- Monitoreo
La administración, responsabilidad principal de enfermería, implica verificar la prescripción, preparar el medicamento y entregarlo al paciente mediante la vía indicada, en la dosis, momento y forma correctos.
Los “10 correctos” de la administración de medicamentos
Como estrategia para reducir errores, la enfermería ha adoptado la práctica de los “correctos”:
- Paciente correcto
- Medicamento correcto
- Dosis correcta
- Hora correcta
- Vía correcta
- Registro correcto
- Información correcta
- Forma correcta
- Respuesta correcta
- Educación correcta
A pesar de su difusión, en la práctica clínica persisten errores significativos que requieren análisis y medidas estructurales.
Errores comunes
1. Error de paciente equivocado
Ocurre cuando un medicamento prescrito a un paciente es administrado a otro. Este error se asocia con fallos en la verificación de la identidad del paciente, ausencia de brazaletes identificativos o interrupciones durante la administración.
2. Dosis incorrecta
La administración de una cantidad mayor o menor a la prescrita constituye uno de los errores más reportados. Puede derivarse de cálculos inexactos, desconocimiento de la dosificación pediátrica o geriátrica, confusión en la preparación de diluciones o errores de transcripción.
3. Vía de administración errónea
Se presenta cuando el medicamento se aplica por una vía diferente a la indicada (oral, intravenosa, intramuscular, tópica, etc.). Los errores en esta categoría suelen tener consecuencias graves, como inyecciones intravenosas de fármacos destinados al uso intratecal.
4. Tiempo incorrecto
El incumplimiento en los horarios establecidos, ya sea por retrasos, omisiones o administraciones adelantadas, puede alterar la eficacia terapéutica y favorecer la resistencia farmacológica, especialmente en antibióticos.
5. Omisión de la dosis
Consiste en no administrar un medicamento prescrito. Generalmente se debe a olvido, falta de disponibilidad en el servicio o interrupciones en la cadena de suministro.
6. Medicamento incorrecto
La confusión de envases o nombres similares (look-alike/sound-alike drugs) representa un riesgo significativo. Ejemplos clásicos son la confusión entre dopamina y dobutamina, o entre clorpromazina y clorprometazina.
7. Preparación inadecuada
Incluye errores en la reconstitución, dilución o mezcla de medicamentos. La falta de conocimientos farmacológicos o la ausencia de protocolos claros contribuyen a este tipo de incidentes.
8. Falta de registro
El no documentar adecuadamente la administración impide la trazabilidad y puede generar duplicidad de dosis o incertidumbre clínica.
Factores asociados a los errores de medicación
Factores humanos
- Fatiga y sobrecarga laboral
- Distracciones e interrupciones durante la administración
- Falta de capacitación continua
- Déficit de experiencia clínica
Factores organizacionales
- Escasez de personal
- Horarios prolongados y turnos nocturnos
- Cultura punitiva que desalienta el reporte de errores
- Carencia de protocolos estandarizados
Factores relacionados con los medicamentos
- Similitud de nombres comerciales o presentaciones
- Complejidad en la preparación
- Etiquetado confuso o ilegible
Factores del entorno
- Iluminación insuficiente
- Ruido ambiental excesivo
- Condiciones de urgencia en servicios críticos
Impacto de los errores de medicación
Impacto en los pacientes
- Daño psicológico: pérdida de confianza en el personal de salud.
- Daño físico: desde reacciones leves hasta complicaciones severas o muerte.
Impacto en el personal de salud
- Consecuencias legales y disciplinarias.
- Estrés, ansiedad y síndrome del “segundo víctima”.
Impacto en el sistema de salud
- Incremento de costos por estancias prolongadas.
- Necesidad de tratamientos adicionales.
- Deterioro de la imagen institucional.
Estrategias de prevención y mejora
Fortalecimiento de la formación
La capacitación continua en farmacología y administración segura de medicamentos es esencial para reducir errores.
Implementación de tecnologías
- Códigos de barras para verificar la identidad del paciente y el fármaco.
- Sistemas electrónicos de prescripción médica que minimizan errores de transcripción.
- Bombas de infusión inteligentes que controlan las dosis administradas.
Protocolos y listas de verificación
El uso de listas estandarizadas, como los “10 correctos”, debe reforzarse con auditorías internas y simulaciones clínicas.
Cultura de seguridad
Promover entornos donde los errores se reporten de manera no punitiva favorece el aprendizaje organizacional y la prevención.
CONCLUSION
La revisión evidencia que, a pesar de los avances en protocolos y tecnologías, los errores en la administración de medicamentos continúan siendo un desafío crítico. La mayoría de los errores descritos son prevenibles y obedecen a fallos multifactoriales, en los que convergen aspectos individuales, organizacionales y contextuales.
Se destaca la necesidad de pasar de un enfoque centrado en la culpa individual a un modelo de seguridad sistémica, donde se analicen los procesos y se introduzcan mejoras estructurales. En Latinoamérica, la situación se agrava por la escasez de recursos, la sobrecarga laboral y la limitada implementación de tecnologías de apoyo.
Asimismo, el análisis revela que el personal de enfermería enfrenta una doble vulnerabilidad: por un lado, la responsabilidad directa en la administración y, por otro, la exposición a sanciones legales y emocionales tras un error. Por ello, resulta imperativo fortalecer la educación en seguridad del paciente desde la formación universitaria y crear políticas que respalden a los profesionales en la notificación y prevención de eventos adversos.
Los errores en la administración de medicamentos representan una amenaza seria y persistente para la seguridad del paciente. Los más comunes incluyen dosis incorrectas, paciente equivocado, vía de administración errónea, omisiones y errores de tiempo. Estos incidentes se originan en una interacción compleja entre factores humanos, organizacionales, farmacológicos y ambientales.
La prevención requiere un enfoque integral basado en la educación continua, la implementación de tecnologías, el uso de protocolos estandarizados y la promoción de una cultura de seguridad no punitiva. El compromiso conjunto de instituciones, profesionales y autoridades sanitarias es esencial para reducir la incidencia de errores y garantizar una atención segura y de calidad.
